Do you speak GKV?
Die Health-Branche ist hart umkämpft, stark reglementiert – und hat beinahe eine eigene Sprache. Gründer, die darauf abzielen, im Gesundheitsmarkt erfolgreich durchzustarten, müssen daher nicht nur die verschiedenen relevanten Gesetze in- und auswendig kennen, sondern auch den Fachjargon der Branche erlernen. Besonders den der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) – denn in diesem System warten 70 Millionen potenzielle Kunden auf die jungen Unternehmen.
Aber zwischen primärem und sekundärem Gesundheitsmarkt, zwischen Wirtschaftlichkeitsgebot und Selektivvertrag stellt sich die Frage: Welche Begriffe sind für Health-Gründer absolut unverzichtbar? Eine Übersicht.
Der Sprachführer für Startups im Health-Bereich
Teil I: Rahmenbedingungen
Erster Gesundheitsmarkt: Er bildet den Kern der Gesundheitswirtschaft und beinhaltet die klassische Gesundheitsversorgung. Die Angebote und Leistungen der GKV, der privaten Krankenversicherung und der Pflegeversicherung fallen allesamt in diesen Markt.
Zweiter Gesundheitsmarkt: Der zweite oder sekundäre Gesundheitsmarkt umfasst alle Produkte und Leistungen, die privat finanziert werden. Der Begriff Gesundheit wird hier recht weit gefasst und beinhaltet neben freiverkäuflichen Medikamenten auch Angebote im Bereich Fitness, Wellness und Sport.
Sozialgesetzgebung (SGB V und SGB XI): Die GKV ist durch das fünfte Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) geregelt, die gesetzliche Pflegeversicherung im elften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI). Sie ist als Solidargemeinschaft organisiert und hat die Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten wiederherzustellen, zu erhalten oder zu verbessern. Im SGB sind unter anderem die Leistungen der GKV und auch die Beziehungen zu Leistungserbringern geregelt.
Regelversorgung: Die Regelversorgung umfasst die Leistungen, die über kollektivvertragliche Vereinbarungen alle gesetzlichen Krankenversicherungen anbieten müssen und die somit alle gesetzlich Versicherten in Anspruch nehmen können.
Arztvorbehalt: Medizinische Leistungen dürfen in erster Linie nur von approbierten Ärzten erbracht werden oder müssen zumindest durch diese verordnet sein (eine Ausnahme sind Präventionsmaßnahmen). Das heißt für Gründer, die beispielsweise eine App zur Behandlung eines Krankheitsbildes anbieten, dass ein Arzt diese App möglicherweise erst „verschreiben“ muss, damit Krankenkassen sie zahlen oder bezuschussen dürfen.
Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 SGB V): Gesetzliche Krankenversicherungen sind rechtlich dazu verpflichtet, das Geld ihrer Versicherten wirtschaftlich einzusetzen. Wenn ein Angebot deutlich teurer als eine vergleichbare bestehende Leistung ist, aber keine besseren Ergebnisse liefert, dürfen Krankenkassen sie ihren Versicherten nicht anbieten. Das bedeutet, dass auch immer der Nutzen einer Leistung nachgewiesen werden muss, etwa durch wissenschaftliche Studien.
Medizinprodukte: Produkte oder Dienstleistungen von Gründern, die Behandlungen unterstützen oder beispielsweise die Medikamententreue fördern, sollten mit der CE-Zertifizierung als Medizinprodukt klassifiziert sein. Da die neue EU-Medizinprodukteverordnung ab Mai 2020 für alle Unternehmen verpflichtend gilt und Auswirkungen auf die Klassifizierung der Medizinprodukte hat, sollten sich Gründer frühzeitig hierüber informieren, denn die Zertifizierung nimmt einige Zeit in Anspruch.
Teil II: Relevante Player
Leistungserbringer: Unter Leistungserbringern versteht man im Gesundheitswesen die Akteure, die im Rahmen der GKV Leistungen anbieten. Dazu gehören neben Ärzten, Krankenhäusern und Apotheken zum Beispiel auch Hebammen und Ergotherapeuten, die zumeist auf Bundes- oder Landesebene in Verbänden organisiert sind.
Kostenträger: Hiermit sind im Gesundheitswesen in den meisten Fällen die gesetzlichen oder privaten Krankenversicherungen gemeint, die die Kosten für die Leistungen ihrer Versicherten übernehmen. Weitere Kostenträger sind beispielsweise Unfallversicherungen.
Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA): „Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) ist das höchste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung im deutschen Gesundheitswesen. Er bestimmt in Form von Richtlinien, welche medizinischen Leistungen die ca. 73 Millionen gesetzlich Versicherten beanspruchen können. […] Die grundsätzlichen Entscheidungen zum Leistungsanspruch der gesetzlich Krankenversicherten trifft in Deutschland der Gesetzgeber. Mit der Aufgabe, den sogenannten Leistungskatalog der Krankenkassen nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu konkretisieren, hat der Gesetzgeber den G-BA als höchstes Gremium der gemeinsamen Selbstverwaltung betraut.“¹
Bundesversicherungsamt (BVA): „Das Bundesversicherungsamt führt die Rechtsaufsicht über die bundesunmittelbaren Träger der gesetzlichen Krankenversicherung und der Sozialen Pflegeversicherung. Bundesunmittelbar sind diejenigen Kranken- und Pflegekassen, deren Zuständigkeitsbereich sich über mehr als drei Bundesländer erstreckt.“² Es überprüft auch, ob sich die gesetzlichen Krankenkassen an die Gesetzgebung halten.
Zentrale Prüfstelle Prävention (ZPP): Sie ist wichtig für alle Gründer mit Präventionsangeboten – denn hier prüft die ZPP, ob das Angebot im Rahmen des Leitfadens Prävention von den Krankenkassen übernommen werden darf. Die meisten Krankenkassen sind an der ZPP beteiligt.
Teil III: Wissenswertes für Startups
Für jede Leistung, die von der GKV übernommen wird, bedarf es einer Rechtsgrundlage. Hier die relevantesten:
Satzungsleistung: Unter Satzungsleistungen versteht man die Leistungen, die eine Krankenkasse über die gesetzlich festgeschriebenen Leistungen hinaus im Rahmen ihrer Satzung gemäß § 11 (6) SGB V anbieten kann. Das fördert den Wettbewerb unter den Krankenkassen. Mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz wurde die Angebotsvielfalt der Satzungsleistungen weiter geöffnet: So können jetzt zum Beispiel Leistungen aus dem Bereich der häuslichen Krankenpflege, Reha-Maßnahmen und Hilfsmittel als zusätzliche Satzungsleistungen angeboten werden.
Selektivvertrag: Der Selektivvertrag gem. § 140 a SGB V ist das Gegenstück des Kollektivvertrags, also ein Einzelvertrag, den eine Krankenkasse mit einem Leistungserbringer schließt. So können beispielsweise Ärzte oder Hersteller von Medizinprodukten mit den Krankenkassen individuelle Bedingungen für den Vertrag aushandeln. Selektivverträge erlauben somit eine Flexibilität, die Kollektivverträge nicht aufweisen können.
Modellvorhaben: Mit der Gesundheitsreform von 1997 wurden durch den § 63 ff SGB V die gesetzlichen Rahmenbedingungen des Gesundheitsmarktes zur Weiterentwicklung der Versorgung geschaffen. So haben Krankenkassen und Leistungserbringer die Möglichkeit, neue Behandlungen und Dienstleistungen, aber auch neue Vergütungsformen zu testen. Ziel ist es, die Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung zu verbessern An ein Modellvorhaben ist stets eine umfangreiche externe Evaluation geknüpft.
Ergänzende Leistung zur Reha: Leistungen im Rahmen einer Behandlung, die dazu dienen, das Behandlungs- bzw. Rehabilitationsziel zu sichern. Grundlage hierfür ist der § 43 SGB V. Der Patient hat in der Regel eine chronische Erkrankung oder Behinderung. Die Maßnahme muss durch den behandelnden Arzt verordnet werden.
Innovationsfonds und der Innovationsausschuss beim Gemeinsamen Bundesausschuss: Ein weiterer Weg zum Erfolg führt Health-Startups über den Innovationsfonds des Gemeinsamen Bundesausschusses. Gelingt es Startups, vom Innovationsfonds gefördert zu werden, können sie es schlussendlich sogar in die Regelversorgung der GKV schaffen. Wichtig sind hier starke Partner aus dem Bereich der Leistungserbringer und Kassen und die begleitende umfangreiche Evaluation.